Pielęgnacja skóry wokół stomii – cenne porady

W 2001 r. w British Journal of Nursing ( Dziennik Kliniczny dla Pielęgniarek) opublikowano bardzo ważne stwierdzenie: „Zakres w jakim pacjenci ze stomią przystosowują się do nowego stylu życia po operacji wyłonienia stomii, w dużym stopniu zależy od zachowania integralności skóry wokół stomii”. Z tego komunikatu wynika, że stan skóry wokół stomii ma bardzo duży wpływ na jakość życia ze stomią. Okazuje się, że tylko ok. 50% osób ze stomią ma prawidłowy stan skóry – są to osoby, u których stomia została wyłoniona właściwie, w dobrym miejscu, którzy mają dobrze dobrany i dopasowany sprzęt stomijny , którzy potrafią się nim prawidłowo posługiwać i dbać o skórę wokół stomii. Pozostałe 50% pacjentów ma problemy z zaczerwienioną ,podrażnioną skórą. Co to znaczy „prawidłowy stan skóry”? Skóra wokół stomii powinna wyglądać tak jak na pozostałej powierzchni brzucha, tzn. bez zaczerwienienia, podrażnienia, maceracji, wyprysków, nadżerek, owrzodzeń, bez oznak alergii.

Zaczerwienienie skóry wokół stomii – o czym to świadczy?

Gdy pojawi się zaczerwienienie skóry , które nie znika w kilka minut po odklejeniu sprzętu stomijnego może to świadczyć o stanie zapalnym. Wyróżniamy dwa rodzaje zapalenia skóry, w zależności od czynnika, który je wywołuje:

1. Drażniące kontaktowe zapalenie skóry – to miejscowa reakcja zapalna pod postacią rumienia, obrzęku, owrzodzenia będąca następstwem oddziaływania drażniącej treści jelitowej, bez zaangażowania mechanizmów immunologicznych. Powtarzające się narażanie na substancje drażniące, które niszczą skórę powoduje złamanie funkcji barierowej skóry, a zatem zmniejsza jej zdolność do ochrony przed czynnikami zewnętrznymi. Przyczyną zapalenia skóry z podrażnienia jest najczęściej nieprawidłowo wyłoniona stomia, źle dobrany lub dopasowany sprzęt, czy błędy w pielęgnacji.

2. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry – występuje u osób, które są uczulone na daną substancję, a jego objawy pojawiają się kiedy dochodzi do kontaktu z niewielką cząsteczką alergenu. Jest to wynik nieprawidłowej, nieproporcjonalnej do zagrożenia odpowiedzi układu odpornościowego na działanie danego alergenu. Aby pozbyć się alergii należy przede wszystkim wyeliminować czynnik, który ją wywołuje. Najczęściej wystarczy zmiana sprzętu stomijnego. Jeżeli przyczyną alergii są akcesoria używane do pielęgnacji to należy z nich zrezygnować. Do mycia skóry należy używać tylko ciepłej, przegotowanej wody oraz naturalnego mydła bez detergentów i środków zapachowych.

Różnice

1. Zapalenie skóry z podrażnienia rozpoczyna się przeważnie w najbliższej okolicy stomii; nieskutecznie leczone lub nie leczone w ogóle, może rozprzestrzeniać się na coraz większy obszar tworząc nadżerki i owrzodzenia.

2. Alergiczne zapalenie skóry charakteryzuje się tym, że zmiany zapalne są obecne na całym obszarze skóry, która styka się ze sprzętem, np. pod całą płytką stomijną lub – jeżeli jest to uczulenie na materiał z którego wykonany jest worek- występuje w miejscu kontaktu worka ze skórą.

3. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry pojawia się najczęściej 48 – 72 godziny po ekspozycji na alergen, natomiast objawy drażniącego zapalenia mogą wystąpić w ciągu kilku godzin oddziaływania treści jelitowej na skórę.

4. Drażniące kontaktowe zapalenie (uszkodzenie) skóry jest bardziej bolesne niż swędzące, podczas gdy alergiczne często swędzi.

Obydwa typy zapalenia są niebezpieczne, należy szybko je rozpoznać i zacząć leczyć.

Pielęgnacja stomii jelitowej - to przede wszystkim dobrze dobrany sprzęt stomijny do rodzaju stomii, jej kształtu i rozmiaru. Wygląd samej stomii ma bezpośredni wpływ na stan skóry wokół niej, ponieważ stomia wyłoniona nieprawidłowo – płaska, wklęsła, w fałdzie brzusznym – bywa powodem nieszczelności sprzętu stomijnego co prowadzi do drażniącego, kontaktowego zapalenia skóry. Przy stomii płaskiej lub wklęsłej należy koniecznie zastosować sprzęt typu Convex. Sprzęt typu Convex charakteryzuje się wypukłością skierowaną w stronę brzucha, dzięki czemu wywiera delikatny nacisk na skórę wokół stomi do powoduje wysunięcie śluzówki, dodatkowo jej sztywna konstrukcja stabilizuje struktury wokół stomi dzięki czemu przylepiec pozostaje w tym samym miejscu. Najlepszą pozycją do oceny czy wskazane jest użycie sprzętu Convex jest pozycja siedząca. Ta sama stomia w pozycji leżącej wygląda na prawidłową, dopiero w chwili, kiedy pacjent usiądzie widać różnicę. W tej sytuacji należy także zastosować pasek stomijny, który pełni rolę dodatkowego zabezpieczenia, przyciskając płytkę do brzucha. U osób starszych lub wyniszczonych z wiotkimi, pomarszczonymi powłokami brzusznymi należy zastosować sprzęt wykonamy w Technologii Plastycznej™ Convatec. Płytka dzięki swym plastycznym właściwościom dopasowuje się do nierówności skóry, a także do stomii o nieregularnym kształcie skutecznie ją uszczelniając. Przy wiotkich powłokach i stomii wklęsłej lub płaskiej lepiej sprawdzi się sprzęt typu Convex z gotowym otworem w systemie jedno lub dwuczęściowym. W przypadku ileostomii lub kolostomii pętlowej( dwulufowej) z „nieczynnej” obwodowej pętli może wydostawać się śluz, który ma wpływ na ewentualne odklejanie się płytki. Otwór w płytce lub worku jednoczęściowym musi obejmować obydwie pętle jelita. Nieprawidłowo dopasowany do rozmiaru stomii otwór w płytce, czy przylepcu worka jednoczęściowego bywa powodem podrażnienia skóry. Jeżeli otwór w płytce jest za mały w stosunku do średnicy stomii może ją ranić i uszkadzać, a zbyt duży naraża skórę na kontakt z drażniącą treścią co prowadzi do podrażnień. Należy pamiętać, że stomia zmienia swój kształt i wygląd nawet do 3-ch miesięcy po zbiegu operacyjnym. Sprzęt dobrany bezpośrednio po zabiegu po upływie kilku tygodni, powinien być ponownie zweryfikowany. Ponadto na wygląd stomii i skóry wokół niej ma wpływ to czy pacjent po operacji schudnie lub przybierze na wadze. Kontrola średnicy stomii powinna być dokonywana regularnie, a sprzęt powinien być dobierany zgodnie z jej wielkością i kształtem. Ważne, aby bezpośrednio po operacji pielęgniarka stomijna mogła ocenić zmieniającą się stomię jeden raz w miesiącu, a pacjenci ze stomią stałą powinni poddać się ocenie przynajmniej raz w roku.

Codzienna pielęgnacja skóry wokół stomii – kluczem do komfortu

W pielęgnacji stomii ważne jest, aby wypracować sobie odpowiednią procedurę i przestrzegać tego samego porządku przy wymianie sprzętu stomijnego. Na stan skóry wokół stomii duży wpływ ma sposób wymiany sprzętu stomijnego. Przy każdej wymianie worka należy obserwować stan swojej stomii i skóry, aby móc wychwycić wszelkie nieprawidłowości. W ten sposób można uniknąć ryzyka powstania jakichkolwiek podrażnień.

Jak prawidłowo wymienić worek stomijny – uwagi dla pacjenta

• Przygotuj nowy sprzęt i wszystkie niezbędne akcesoria

• Przy ileostomii zaplanuj wymianę na godziny ranne, przed posiłkiem.

• Jeżeli posiadasz ileostomię opróżnij worek z płynnej treści jelitowej

• Delikatnie, płynnym ruchem usuń płytkę poczynając od jej górnej krawędzi. Aby zmniejszyć ból przy odklejaniu zastosuj areozol do usuwania przylepca Niltac™ rozpylając go na brzegi przylepca.

• Pozostałości przylepca lub pasty usuń brązowym gazikiem zmywającym ConvaCare®,

• Dokładnie umyj skórę ciepłą woda z dodatkiem naturalnego mydła

• Osusz skórę delikatnym ręcznikiem papierowym

• W celu ochrony skóry zastosuj zielone gaziki ConvaCare® z płynem ochraniającym lub alternatywnie spray ochronny Silesse™, który tworzy mikroskopijną powłokę wygładzając skórę i wspomagając przyklejenie sprzętu stomijnego.

• Jeżeli posiadasz ileostomię lub masz nierówności na skórze wokół stomii zastosuj pastę Stomahesive® (uszczelniającą). Można ją nałożyć bezpośrednio na skórę lub na płytkę stomijną.

• Przed przyklejeniem sprzętu stomijnego rozgrzej przylepiec w dłoniach lub np. suszarką do włosów – spowoduje to zwiększenie jego elastyczności i ułatwi jego przyklejenie.

• Sprawdź czy nie powstały fałdy w przylepcu, przez które mogłaby wypłynąć treść jelitowa.

• Jeżeli masz owłosioną skórę brzucha usuń owłosienie jednorazową maszynką do golenia.

• Po aplikacji sprzętu koniecznie przytrzymaj nowo założony sprzęt ciepłą dłonią.

• Po zakończeniu wszystkich czynności ponownie sprawdź stopień przylegania sprzętu i połączenie płytki z workiem.

• Wymieniaj sprzęt regularnie: jednoczęściowy codziennie lub co dwa dni, dwuczęściowy co 4 – 5 dni. Nie czekaj aż sprzęt sam się odklei. Przy stomiach powikłanych częstotliwość wymiany uzależniona jest od potrzeby.

Rana wokół stomii - najważniejsze to rozpoznać przyczynę

Raną nazywamy przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem czynnika uszkadzającego. Czynnikiem powodującym rany może być różnego typu uraz lub proces chorobowy. W leczeniu ran wokół stomii dodatkową trudność stanowi fakt, że na uszkodzonej skórze musi być cały czas mocowany worek stomijny. Przyczyn powstania ran wokół stomii może być kilka: od zaniedbań pielęgnacyjnych niewielkiego zaczerwienienia z powodu pociekania treści jelitowej po głębokie rany spowodowane uciskiem, przepukliną okołostomijną, czy chorobą skóry zwaną piodermią zgorzelinową. Ranami wokół stomii powinna zająć się pielęgniarka stomijna, która przeprowadzając wywiad ustali przyczynę i dostosuje odpowiednie postępowanie w postaci doboru sprzętu stomijnego, akcesoriów stomijnych, czy opatrunków specjalistycznych.

Zmiana nadżerkowa przechodząca w głębokie owrzodzenie – jest to otwarta, sącząca zmiana przekrwienna z uszkodzeniem naskórka, która może sięgać do tkanki podskórnej. Spowodowana może być długotrwałym działaniem podciekającej treści jelitowej z powodu zbyt dużego otworu w płytce lub źle dobranego sprzętu. Na taką zmianę z wysiękiem należy zastosować puder Stomahesive®, który ma silne właściwości gojące oraz pochłaniające wilgoć. Ma on postać mikrogranulek dzięki którym przylega do zmienionej zapalnie skóry. Puder zatrzymuje się tylko na chorej skórze, nadmiar należy usunąć wacikiem, ponieważ na zdrowej skórze może utrudniać przyleganie przylepca. Na puder nakładamy pastę Stomahesive® (uszczelniającą) rozprowadzając ją zwilżonym palcem. Na tak przygotowaną skórę przyklejamy sprzęt, najlepiej w wersji dwuczęściowej, ponieważ płytka pozostając na brzuchu kilka dni daje czas na regenerację i gojenie się skóry.

Alergiczne zapalenie skóry – objawy alergii przypominają podrażnienie. Na swędzącej, zaczerwienionej i „łuskowatej” skórze mogą pojawić się pęcherze. Nieleczona alergia może doprowadzić do powstania nadżerek, owrzodzeń i zakażenia. Leczenie polega na usunięciu czynnika alergizującego. Czasem wymaga to zmiany sprzętu, akcesoriów stomijnych czy środków do pielęgnacji skóry. W przypadku bardziej zaawansowanych zmian sama wymiana sprzętu nie wystarczy. Konieczne bywa zastosowanie maści lub kremu z dodatkiem sterydów., ale tylko przez krótki czas i po konsultacji z lekarzem. Aby przyspieszyć gojenie można sięgnąć po pastę gojącą Stomahesive®. Pasty nie należy wcierać w skórę, tylko nałożyć cienką warstwę na zmienioną zapalnie skórę, pozostawić na ok 15 minut, później zmyć ciepłą wodą, osuszyć skórę aby móc przykleić nowy sprzęt.

Owrzodzenie uciskowe – występuje tam gdzie wywierany jest nacisk na skórę, np. pasek stomijny lub pasek do spodni . Należy zrezygnować z paska zastępując go szelkami a pasek stomijny przymocować bez dużego napięcia. Owrzodzenia z ucisku są zazwyczaj dosyć płytkie i nie mają oznak infekcji, wystarczy zabezpieczyć je opatrunkiem hydrokoloidowym Granuflex® ExtraThin.

Przewlekłe stany zapalne w postaci pęknięć - powstają z powodu zbyt dużego napięcia i rozciągnięcia skóry wokół stomii z dużą przepukliną okołostomijną. Aby zmniejszyć napięcie i nie dopuścić do powiększania się przepukliny zaleca się noszenie pasa brzusznego z możliwością wycięcia otworu na worek stomijny. Pas zawsze zakładamy w pozycji leżącej a pęknięcia skóry przed przyklejeniem sprzętu stomijnego należy zabezpieczyć opatrunkiem Granuflex® Extra Thin.

Piodermia zgorzelinowa - to choroba skóry charakteryzująca się głębokim owrzodzeniem o obrzękniętym, martwiczym dnie z nacieczonym brzegiem barwy ciemnofioletowej. Zmiany te najczęściej lokalizują się na kończynach dolnych i tułowiu, ale mogą wystąpić także na skórze wokół stomii (piodermia okołostomijna). Przyczyną mogą być choroby zapalne jelit: Wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub Choroba Leśniowskiego – Crohna. Leczenie polega m. in na prawidłowej, miejscowej pielęgnacji rany. W celu oczyszczenia rany stosuje się opatrunki w formie żelu np. GranuGel®. Aby zapewnić pochłanianie wysięku opatrunki piankowe np. Aquacel® Foam lub laminowane np. Aquacel® Extra lub Aquacel® Ag+ Extra. Chirurgiczne czyszczenie rany jest niewskazane, ponieważ prowadzić może do pogorszenia zmian chorobowych. Oprócz leczenia miejscowego należy zastosować leczenie ogólnoustrojowe takie jak: kortykosteroidy, terapia immunosupresyjna, tlenoterapia hiperbaryczna czy leczenie biologiczne. Wybór leczenia zależy od lekarza prowadzącego. Ranę wokół stomii z powodu piodermii zgorzelinowej zabezpieczamy opatrunkami chłonnymi, Granuflexem® Extra Thin, później dodatkowo uszczelniamy pastą Stomahesive® lub pierścieniami uszczelniającymi Stomahesive®, aby nie dopuścić do podciekania treści jelitowej, która mogłaby spowodować zakażenie rany.

Profilaktyka powikłań skórnych wokół stomii – 10 przykazań

1. Stosuj areozol ułatwiający odklejanie sprzętu stomijnego Niltac™, aby nie dopuścić do urazów mechanicznych

2. Do mycia skóry używaj delikatnych preparatów

3. Skórę osuszaj delikatnie bez pocierania

4. Stosuj sprzęt o odpowiednim rozmiarze do wielkości stomii

5. Do stomii płaskiej lub wklęsłej dobierz sprzęt typu Convex

6. Nie przedłużaj utrzymywania sprzętu na brzuchu

7. Nie czekaj, aż sprzęt sam się odklei

8. Nierówności i fałdy na skórze wypełniaj pastą Stomahesive® (uszczelniającą)

9. Nie spiesz się podczas wymiany worka

10. Stosuj akcesoria stomijne, które ułatwiają pielęgnację skóry.

;

Autor:

Urszula Sobczak

Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek stomijnych

Pielęgniarka stomijna w SK Nr 2 Poradnia Stomijna, ul. Przybyszewskiego 49,
60-355 Poznań