Opieka nad pacjentem ze zbiornikiem jelitowym

Chirurgiczne leczenie schorzeń jelita grubego, w tym chorób nowotworowych, nieswoistych zapaleń jelit oraz polipowatości rodzinnej często wiąże się z wytworzeniem zbiornika jelitowego typu „J”. Pierwszą taką operację w Polsce wykonano w Poznaniu w 1985r w Klinice Chirurgii przy ul. Przybyszewskiego.

Co to jest zbiornik jelitowy typu „J”?

Zbiornik jelitowy wykonany jest z ostatniego odcinka jelita cienkiego( krętego), długości ok 30 -40 cm i ma na celu zastąpienie odbytnicy. Wykonuje się go w przypadku usunięcia jelita grubego wraz z odbytnicą z pozostawieniem zwieraczy, co pozwala na uniknięcie stałej ileostomii i utrzymanie ciągłości przewodu pokarmowego. Ta metoda operacyjna nazywa się „ proktokolektomią odtwórczą”.

Wskazania do proktokolektomii odtwórczej

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – nieswoista choroba zapalna jelita cechująca się rozlanym zapaleniem błony śluzowej jelita grubego. Głównym objawem jest biegunka z krwawieniem oraz niedokrwistość. Wskazania do leczenia chirurgicznego WZJG można podzielić na:

• Nagłe – przedziurawienie okrężnicy, masywny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Pilne – ciężki rzut choroby oporny na leczenie zachowawcze, ostre toksyczne rozszerzenie okrężnicy.
• Wybiórcze – przewlekłe WZJG oporne na leczenie zachowawcze, nowotwór jelita grubego, powikłania pozajelitowe o ciężkim przebiegu.

Proktokolektomię u pacjentów z WZJG wykonuje się 3- etapowo ze wskazaniami nagłymi i pilnymi oraz 2- etapowo ze wskazaniami wybiórczymi. Trzyetapowa operacja polega na tym, że podczas pierwszego etapu wycina się okrężnicę sposobem Hartmanna i wyłania czasową, końcową ileostomię, drugi etap, najczęściej po kilku miesiącach to usunięcie odbytnicy, wykonanie zbiornika jelitowego i wyłonienie ileostomii pętlowej, a trzeci etap to zamknięcie ileostomii. Operacja dwuetapowa to usunięcie całego jelita grubego z pozostawieniem kanału odbytu i wytworzenie zbiornika jelitowego i następnie zamknięcie przetoki na jelicie cienkim.

Polipowatość rodzinna –inaczej zespół polipowatości rodzinnej, to choroba genetyczna cechująca się obecnością setek, a nawet tysięcy polipów w jelicie grubym. Jedyną metodą leczenia polipowatości jelita grubego jest zabieg chirurgiczny. Można go wykonać w dwojaki sposób:

• Wycięcie okrężnicy, czyli kolektomia z zespoleniem krętniczo – odbytniczym lub
• Proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika typu „J” i zespoleniem ileo- analnym.

Dziedziczny niepolipowaty rak j. grubego oraz rak synchroniczny j. grubego – rak jelita grubego stanowi w Polsce drugą u mężczyzn i trzecią u kobiet przyczynę śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych. Leczenie chirurgiczne w/ w chorób wymaga wykonania proktokolektomii odtwórczej.

Przeciwwskazania do proktokolektomii odtwórczej

Choroba Leśniowskiego-Crohna - stanowi klasyczne przeciwwskazanie do wykonania proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego. Choroba ta cechuje się pełnościennym zapaleniem przewodu pokarmowego, które zajmuje przede wszystkim kątnicę i jelito kręte, ale może obejmować każdą część przewodu pokarmowego. Wytworzenie zbiornika, z części jelita krętego u pacjenta z rozpoznaną ChLC naraża go na powikłania związane z zapaleniem ściany zbiornika, powstanie ropni, przetok oraz na ogólnoustrojowe powikłania septyczne. Powikłania te są z reguły przyczyną wycięcia zbiornika jelitowego co w konsekwencji może prowadzić do powstania zespołu krótkiego jelita i ciężkich zaburzeń metabolicznych.

Zalecenia dla pacjenta ze zbiornikiem jelitowym

1. Dbałość o skórę wokół ileostomii pętlowej

Ileostomia pętlowa jest przetoką wymagającą szczególnej uwagi , ze względu na drażniącą treść , którą wydziela. Skóra powinna być dobrze zabezpieczona przed podciekaniem, dlatego ważne są następujące wskazówki:

• Prawidłowy dobór sprzętu zależny od kształtu, wielkości i ewentualnych powikłań związanych z wyglądem stomii( wklęsła, płaska, w fałdzie brzusznym)
• Stosowanie akcesoriów stomijnych ułatwiających pielęgnację np. pasty uszczelniającej, która przy drażniącej treści jelitowej stanowi dodatkowe zabezpieczenie
• Przy ileostomii wklęsłej lub płaskiej zawsze należy wybrać sprzęt typu Convex + pasek stomijny
• Przy ileostomii pętlowej z nieczynnej , obwodowej pętli jelita może wydostawać się śluz, który ma wpływ na odklejanie się przylepca, dlatego otwór w płytce musi obejmować obydwie pętle
• Przy wydzielaniu dużej ilości płynnej treści warto stosować saszetki Diamonds, które zagęszczą treść i zmniejszą ryzyko podciekania
• Obserwacja ileostomii, której wygląd zmienia się do 3-ch miesięcy po zabiegu.

2. Dobór odpowiedniej diety

• Pić co najmniej 2 litry płynów dziennie, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu. Szczególnie jest to ważne podczas upałów, a także przy dużym wydzielaniu treści jelitowej
• Nie pić wody gazowanej i napojów słodzonych
• Unikać produktów, które mogą zablokować ileostomię (orzechy, grzyby, kukurydza, kokos, owoce suszone, owoce pestkowe)
• Unikać produktów, które sprzyjają tworzeniu się gazów jelitowych (groch, kapusta, jajka, kukurydza, piwo)
• Próbować każdego z nowych produktów oddzielnie i w niewielkich ilościach, aby móc zaobserwować reakcję organizmu
• Wprowadzać do diety produkty zagęszczające wodnisty stolec ( niedojrzałe banany, mus jabłkowy, wafle ryżowe,, ugotowany na wodzie biały ryż, gorzka czekolada).

3. Obserwacja wydzieliny ze zbiornika

Pacjent powinien po operacji wytworzenia zbiornika obserwować wydzielający się śluz, który powinien być żółty, bez zapachu. Jeżeli śluz zmieni barwę na brunatną i dodatkowo wypływa z niego treść ropna świadczy to o zapaleniu zbiornika. Inne objawy zapalenia to podwyższona ciepłota ciała, ból w okolicy odbytu i podbrzuszu. Konieczna jest wtedy konsultacja chirurga proktologa, aby włączył odpowiednie leczenie.

4. Regularne kontrole po zabiegu operacyjnym

Do momentu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego należy regularnie zgłaszać się do Poradni, aby wypłukać zbiornik i poszerzyć zespolenie, aby nie dopuścić do jego zwężenia.

Najczęstsze powikłania po wytworzeniu zbiornika jelitowego

Pouchitis – inaczej zapalenie błony śluzowej zbiornika. Może wystąpić w pierwszych dniach lub tygodniach po operacji (jeszcze przed likwidacją ileostomii). Objawia się śluzowo- ropnym wyciekiem o nieprzyjemnym zapachu, parciem na naturalny odbyt, bólami podbrzusza, czasem wysoką temperaturą. Zapalenie zbiornika może wystąpić u pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jako powikłanie odległe (już po likwidacji ileostomii).Przyczyną tego zapalenia może być zastój płynnej treści jelitowej oraz zaburzenia w składzie i proporcji flory bakteryjnej. W obrazie endoskopowym widać zaczerwienienie, obrzęk , kruchość błony śluzowej z krwawieniem samoistnym lub kontaktowym, a także nadżerki i owrzodzenia. Pouchitis leczy się antybiotykami, lekami z grupy pochodnych nitroimidazolu, a także należy włączyć probiotyki i prebiotyki.

Cuffitis – to zapalenie błony śluzowej mankietu odbytnicy, procesem zapalnym objęty jest niewielki około 1-cmetrowy odcinek jelita grubego, tuż poniżej zespolenia zbiornikowo- odbytowego. Pozostawiony kikut odbytnicy podatny jest na nawrót WZJG, dlatego to powikłanie dotyczy pacjentów z tym rozpoznaniem. Leczenie polega na zastosowaniu preparatów mesalazyny oraz leków z grupy kortykosteroidów. Jeżeli terapia zachowawcza jest nieskuteczna pozostaje leczenie chirurgiczne, polegające na wycięciu zapalnie zmienionej błony śluzowej odbytnicy , tzw. mukozektomia.

Zwężenie zespolenia – może być efektem naturalnego przebiegu procesów gojenia po wytworzeniu zbiornika. Tworzy się wtedy okrężna blizna która jest dość krucha i łatwo poddaje się rozszerzaniu manualnemu. Dlatego ważne jest, aby pacjent po operacji poddawany był regularnym badaniom co 4-5 tygodni; zwykle poszerzanie palcem lub odpowiednim dilatatorem wystarcza, aby zespolenie nie uległo zwężeniu.

Zwężenie zespolenia może pojawić się później , po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego. Powodem mogą być nawracające, ciężkie zapalenia zbiornika jelitowego, wtedy rozszerzanie przezodbytowe wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Zespół drażliwego zbiornika jelitowego – objawy są podobne do „Pouchitis”, ale u pacjentów pomimo objawów klinicznych nie dostrzega się zmian w badaniach obrazowych (endoskopia) i mikroskopowych (histopatologia). Zespół ten jest trudny do leczenia ponieważ przyczyna nie jest jednoznacznie określona.

Polipy w zbiorniku – mogą pojawić się u osób z polipowatością rodzinną, usuwa się je endoskopowo: jeśli są małe za pomocą kleszczyków biopsyjnych, jeśli większe pętlą diatermiczną.

Rak w zespoleniu

W zbiorniku, w zespoleniu lub w pozostawionym pierścieniu błony śluzowej odbytnicy może rozwinąć się nowotwór. Najczęściej dotyczy osób z polipowatością rodzinną , dlatego bardzo ważne są regularne kontrole i systematyczne usuwanie polipów.

Miejscowe zmiany zapalne okolicy odbytu

W pierwszych miesiącach po zabiegu oddawanie stolca może być częstsze do czasu, aż zbiornik jelitowy zaadoptuje się do nowej funkcji. Podobnie przy zapaleniu zbiornika ilość stolców na dobę może sięgać do kilkunastu. Z tych powodów wokół odbytu mogą pojawić się podrażnienia skóry i ból. Ważna jest higiena po każdym wypróżnieniu oraz stosowanie kremów ochraniających skórę.

Zaburzenia wchłaniania i metaboliczne

Do wytworzenia zbiornika jelitowego typu „J” wykorzystuje się końcowe 30- 40 cm jelita krętego , w związku z tym istnieje prawdopodobieństwo zaburzeń metabolicznych i zaburzeń wchłaniania. Do najczęstszych należą : niedobór Wit B12, niedobór żelaza,, nieprawidłowy poziom mikroelementów, wody i elektrolitów. Przebudowa błony śluzowej jelita cienkiego tworzącego zbiornik jelitowy w kierunku śluzówki jelita grubego rozpoczyna się ok 4- mcy po zabiegu i kończy zazwyczaj po 12- 14 miesiącach. Spłaszczenie kosmków jelitowych oraz wzrost komórek śluzowych powoduje wzrost wchłaniania wody i elektrolitów, co zmniejsza tendencję do biegunek i znacząco redukuje liczbę oddawanych stolców.

Ważne: zaburzenia wodno- elektrolitowe mogą powstać u osób, które piją mniejsze ilości płynów, aby zredukować wydzielanie ze stomii, a także w przypadku nadmiernego wydzielania ze stomii na skutek błędów dietetycznych.

Przygotowanie do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego

Przed decyzją o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego, czyli zamknięciu ileostomii konieczna jest kontrola RTG dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. Do pętli tzw. odprowadzającej (dystalnej) zakłada się cewnik Foleya przez który podaje się środek cieniujący i wykonuje prześwietlenie dystalnego odcinka jelita krętego, zbiornika i jego połączenia z odbytem. Ważne jest także zbadanie palcem drożności stomii.

Inne problemy po proktokolektomii odtwórczej

Bezpośrednio po zamknięciu ileostomii u pacjentów ze zbiornikiem jelitowym zwiększa się liczba stolców nawet do kilkunastu na dobę. Stolec ma konsystencję płynną lub płynno-papkowatą. Po upływie kilku miesięcy następuje poprawa – ilość stolców zmniejsza się do kilku na dobę, a konsystencja staje się mniej płynna.

Oprócz zwiększonej liczby wypróżnień niewielka grupa pacjentów zgłasza problemy z nietrzymaniem stolca, trudności z jego ewakuacją, a także ograniczenia w życiu seksualnym.

Opracowano na podstawie monografii „Zbiorniki jelitowe od podstaw naukowych do praktyki klinicznej” pod redakcją Ryszarda Marciniaka, Tomasza Banasiewicza, Michała Drewsa , Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2013