Operacja Hartmanna - najważniejsze informacje

Kim był Henri Alberta Hartmann

Francuski chirurg Henri Alberta Hartmann (1860-1952) - specjalista chirurgii żołądkowo-jelitowej, narządów moczowo-płciowych, chirurgii anatomiczno-klinicznej, ginekologii operacyjnej, uważany za jednego z wielkich mistrzów chirurgii pierwszej połowy XX wieku, prekursor w chirurgii odbytnicy i leczeniu raka piersi. Doskonałe wyniki operacyjne uzyskane dzięki zastosowaniu nowych technik operacyjnych potwierdziły ich wartość.

W 1898 roku Henri Hartmann przedstawił Akademii Medycznej pierwsze dwa lekarstwa na raka odźwiernika. W 1902 roku opublikował statystykę pokazującą 30% trwałych wyleczeń z raka żołądka, operowanych według ustalonych przez niego zasad.
Te same zasady stosuje przy wycinaniu raka odbytnicy i publikuje wyniki dające 40% wyleczeń w perspektywie długoterminowej. W przypadku raka okolicy odbytniczo-esiczej proponuje ich ablację drogą czysto brzuszną, a jego natychmiast przyjęta procedura jest stosowana od tego czasu pod nazwą „operacja Hartmanna”.

Henri Hartmann, prowadząc dokumentację wszystkich operowanych, gromadził i aktualizował je, co miało ogromne znaczenie. Wierzył, że znajomość bezpośrednich i odległych wyników pozwala poznać rzeczywistą korzyść, jaką odnoszą pacjenci po tego typu interwencji.

Operacja metodą Hartmanna

Operacja metodą Hartmanna została po raz pierwszy opisana w 1923 roku. To zabieg operacyjny stosowany w chirurgii przewodu pokarmowego polegający na usunięciu zmiany chorobowej, zamknięciu kikuta odbytnicy i wykonaniu stomii z bliższego odcinka esicy. Ten rodzaj stomii – sigmostomia czasowa - to jednolufowa kolostomia końcowa – stomia wytworzona na jelicie grubym, umożliwiająca wydalanie treści jelitowej.

Procedura

Procedurę chirurgiczną należy rozpocząć od wyznaczenia miejsca stomii w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej. Prawidłowa lokalizacja każdej stomii ma duży wpływ na dalsze życie pacjenta ze stomią. Kolostomia sposobem Hartmanna wyłaniana jest najczęściej po stronie lewej w dół od pępka wzdłuż lewego brzegu mięśnia prostego brzucha. Wyjątkowe sytuacje kliniczne mogą wymusić inną lokalizację. Prawidłowa stomia powinna być nieco wypukła (od 0,5 do 1,5 cm powyżej skóry), o okrągłym kształcie, śluzówka jelita różowa, wilgotna.

Wskazania do operacji

Operacja ta jest wykonywana m.in. w przypadku raka jelita grubego, w leczeniu powikłanej choroby uchyłkowej jelit. Z rzadszych zastosowań można wymienić: skręt esicy, jatrogenne lub pourazowe przedziurawienie esicy albo odbytnicy, nieswoiste choroby zapalne, zmiany popromienne w jelicie grubym, zaburzenia ukrwienia, zapalenie otrzewnej spowodowane nieszczelnością zespolenia okrężniczo-odbytniczego.

Metody wykonywania operacji

Zazwyczaj zabieg wykonuje się z otwarciem jamy brzusznej, jednak coraz częściej wykonywana jest za pomocą laparoskopii, co jest wynikiem ciągłego postępu technik laparoskopowych.

Badania porównujące metody laparoskopowe z podejściem otwartym tradycyjnym wykazało, że obie te techniki dają podobne ostateczne wyniki leczenia. Za laparoskopią przemawia dużo mniejszy uraz ściany brzucha, mniejszy zakres manipulacji w brzuchu, mniejsze dolegliwości bólowe po operacji brak obostrzeń dietetycznych, i szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej.

Możliwe powikłania

Każda operacja wiąże się z określonym ryzykiem. Jest ono związane z samym zabiegiem, ze znieczuleniem, a także z powikłaniami pooperacyjnymi. Dlatego lepiej to robić planowo, po wcześniejszym przygotowaniu, niż na ostro, kiedy musimy zaakceptować warunki, jakie stworzyła sama choroba.

Najczęstsze przyczyny wykonywania operacji metodą Hartmanna

Najczęstszą przyczyną pilnej operacji jest niedrożność przewodu pokarmowego, kiedy zaawansowane zmiany w jelicie (zwężenia, guz zapalny, guz nowotworowy) doprowadzają do zamknięcia jego światła i zatrzymania pasażu jelitowego, co jest bezpośrednim zagrożeniem życia chorego.

Pilnej interwencji chirurgicznej wymaga uraz jamy brzusznej z przerwaniem ciągłości jelita grubego oraz ciężkie krwawienie z jelita, niedające się opanować zachowawczo – jedynym ratunkiem w obliczu narastającego wstrząsu jest operacja. W takich sytuacjach nie ma czasu na poprawę stanu ogólnego i całościowe przygotowanie do zabiegu operacyjnego.

Zwiększenie szansy na wyleczenie pacjenta i bezpieczne przeprowadzenie operacji metodą Hartmanna daje szczegółowa diagnostyka przedoperacyjna, przedoperacyjne leczenie – wyrównanie niedoborów, kwalifikacja i dobór techniki operacyjnej i rodzaju znieczulenia oraz prawidłowy nadzór we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.

W przypadku kolostomii czasowej istnieje możliwość odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, gdyż po operacji metodą Hartmanna aparat zwieraczowy pozostaje nienaruszony.

Zabieg zamknięcia stomii

Stomia jest rozwiązaniem niefizjologicznym, niesie ze sobą wiele trudności w życiu codziennym. Oczywiście da się z nią żyć jednak część pacjentów decyduje się na ponowny zabieg likwidacji stomii. Ocenia się, że mniej niż 50% czasowych kolostomii ulega likwidacji.

Pacjent kwalifikowany do zamknięcia stomii wymaga wcześniejszego przygotowania. Bezpośrednio po zabiegu metodą Hartmanna zaleca się ćwiczenia mięśni dna miednicy i samego zwieracza odbytu. Ćwiczenia te mają zapobiec dysfunkcji zwieracza odbytu, co ma bardzo istotne znaczenie w perspektywie przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego. Ponadto w ramach ambulatoryjnej opieki należy nauczyć pacjenta oczyszczania kikuta odbytnicy z zalegającej treści w tym wyłączonym odcinku przewodu pokarmowego. Ponadto zabieg oczyszczania wyłączonego esiczego odcinka jelita grubego zapobiega powstawaniu zmian zapalnych śluzówki jelita określanego mianem Diversion colitis. Ten patologiczny stan objawia się uporczywym parciem na odbyt, pobolewaniem w podbrzuszu i wyciekiem śluzowo- krwistej treści o bardzo nieprzyjemnym zapachu. Utrzymujące się zmiany zapalne w tej części jelita mają negatywny wpływ na skuteczne i szczelne zespolenie okrężnicy z kikutem odbytnicy.

Optymalnym okresem do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego jest czas od 3 do 9 miesięcy po pierwotnej operacji. Okres ten jest różny i zależy od tempa powrotu do zdrowia pacjenta, oraz dalszego leczenia uzupełniającego po zabiegu operacyjnym danej choroby zasadniczej. Trzeba jednak mieć świadomość, że ponowna operacja niesie duże ryzyko powikłań. Dlatego decyzja o postępowaniu chirurgicznym musi być podjęta przez samego pacjenta, świadomie, po rozmowie z chirurgiem i gastroenterologiem. Należy zaznaczyć, że dalsze losy chorego zależą od postępu zdrowienia pacjenta, oceny funkcji zwieraczy, oceny śluzówki jelita ( wskazane wykonanie kolonoskopii odcinka dystalnego i proksymalnego jelita grubego), wieku i obciążeń wynikających ze stanu ogólnego.

Ogólne zasady przyjęcia do planowego zabiegu operacyjnego oraz sama procedura przygotowania bliższego przed operacją (profilaktyka przeciw zakrzepowa, profilaktyka antybiotykowa, oczyszczenie mechaniczne jelita) jest różnie praktykowana w poszczególnych ośrodkach specjalistycznych, w których wykonywane są zabiegi odtwórcze przewodu pokarmowego.

Wielu pacjentów z własnej woli nie podejmuje decyzji na ponowną operację i decyduje się na życie ze stomią.

 

Małgorzata Bocheńska Pielęgniarka stomijnaAutor:

Małgorzata Bocheńska

Pielęgniarka stomijna

Prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Stomijnych